江苏科技大学心理咨询知情同意书

尊敬的来访者：

您好！江苏科技大学心理健康教育中心提供的心理咨询的服务对象是心理正常的在校大学生，心理咨询是针对大学生在生活适应、学业科研、人际交往、恋爱情感、家庭关系、人生价值、发展规划、压力情绪等方面出现的烦恼与困惑提供帮助的一种方式。本着“以人为本，助人自助”的原则，为了更好地维护来访者和咨询师的权益，提高咨询的质量，现就相关内容做如下说明：

一、心理咨询的设置

1.咨询保密原则：保密是心理咨询的工作原则之一，也是职业道德的集中体现。咨询师对来访者的个人信息及咨询的相关内容严格保守秘密。但下述几种情况除外：（1）来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向。（2）来访者的问题涉及法律责任。（3）来访者因心理失常而需要就医。

2.学校心理中心对本校学生免费咨询。1次咨询时长为50分钟，频率一般为1周1次。咨询次数由来访者和咨询师共同协商。如有特殊原因不能如期咨询，双方都至少提前半天告知心理中心预约人员，并由专人通知对方。

3.一般情况下，一位来访者一周只能预约1次咨询，如有特殊情况，需和咨询师进行协商。

4.原则上同一时期只预约一名咨询师，咨询关系结束后，可预约其他咨询师。

5.如果咨询师需要将来访者的咨询进行专业的个案督导，需征得来访者的同意，同时须隐去可辨识身份的个人信息。

6.如果咨询师需要对会谈进行录音或录像，需与来访者另行签订咨询录音/录像知情同意书。

7.为避免双重关系对咨询的影响，咨询师不得接受来访者的礼物，且不得建立咨访关系以外的其他关系。

8.咨询师个人有限制时，须坦诚地告诉来访者并及时转介。

二、来访者的权利与义务

1.自愿。来访者需要主动预约心理咨询，可以自主选择咨询师，并有权决定是否继续咨询或更换咨询师。

2.积极。以积极的态度对待咨询，坦诚地向咨询师表露自己，不掩饰或伪装；努力实现自我成长，为咨询负责。

3.尊重。尊重咨询师，严格遵守约定的咨询时间。

4.坚持。心理咨询不是简单的问题解决。来访者带着自己个人成长中经年累月形成的问题而来，这就决定了心理咨询也需要一个过程。

三、咨询师的权利与义务

1.真诚。真诚对待每一位求助者，耐心倾听，建立互相信任的咨访关系。

2.保密。对来访者的咨询访谈内容严格保密。

3.尊重。尊重来访者的思想和意愿，接受来访者的情绪情感。

四、其他需要约定的内容

1.来访者如有伤害自己及他人的想法或行为，须及时告诉咨询师。

2.在咨询过程中，咨询师应与来访者对工作的重点进行讨论并达成一致意见，必要时应与来访者达成书面协议。

3.知情同意书签订后由咨询师自行保存，并注意保密。

咨询师签名：                         来访者签名：

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